Bilişsel Tedavi Stratejileri

Tedavinin bilişsel yaklaşımında dört süreç vardır: Otomatik düşünceleri meydana çıkarmak, otomatik düşünceleri sınamak, uygunsuz olan afonksiyonel şemaları belirlemek ve uygunsuz afonksiyonel şemaların geçerliğini sınamak.

1-Olumsuz Düşünceleri Belirleme

Olumsuz otomatik düşünceler yani bilişsel çarpıklıklar, dış olaylar ile bir kişinin olaya duygusal tepkisi arasında karışan bilişlerdir. Bir örnek olarak, "kötü top oynadığımı gördüklerinde insanlar bana gülecektir" inancı,
top oynamak için o kişiye sorulduğunda olumsuz yanıt vermesine neden olan bir otomatik düşüncedir. Diğer bir örnek de "o kadın beni beğenmiyor" şeklindeki düşünce olup koridorda geçerken bir kadının hastaya selam verilmeyişidir. Her psikopatolojik bozukluğun çarpık düşüncelerden oluşan kendi özel bilişsel profili vardır. Eğer bunlar bilinirse özel bilişsel girişimler için bir çatının oluşması sağlanır. Terapist, hastanın söylediği her cümleyi anladığını düşünmeyip cümlenin anlamını sorarak açıklık kazanmasını sağlamaktadır. Bu teknik eşlerin birbiri ile olan iletişimlerinin ve dinleme becerilerinin gelişiminde terapistin bir model olmasını sağlar. Hasta depresyon, endişe ve sinirle ilgili düşünceleri belirler. Örnek: Hasta ne düşündüğünde kendini daha kötü hissettiğini bulabilir. "Başaramayacağımı düşündüğümde endişe duyuyorum."

Olumsuz Otomatik Düşüncelerin Sınanması

Terapist bir öğretmen gibi hastanın otomatik düşüncelerinin geçerliğini sınar. Amacı hastanın doğru olmayan veya abartılmış otomatik düşüncelerini dikkatli bir muayeneden sonra red etmesidir. Sıklıkla hastalar kendi kontrolleri dışında ters giden şeylere karşı kendilerini kınarlar. Olaylar hakkında yaygınlaşmış diğer seçenekleri açıklamak, doğru olmayan ve çarpık otomatik düşünceleri zayıflatıcı diğer bir yoldur.

Uygunsuz Olan Afonksiyonel Şemaları Belirlemek

Hasta ve terapist otomatik OOD'leri belirlemeye devam ettikçe genellikle afonksiyonel şemalar daha açık seçik hale gelir. Bu afonksiyonel şemalar bir hastanın yaşamına öncülük eden kuralları veya uygunsuz genel sanıları temsil eder. Bu gibi kurallara örnekler, "mutlu olmak için mükemmel olmalıyım" ve "eğer beni kimse sevmiyorsa ben sevilecek insan değilim". Bu gibi kurallar kaçınılmaz olarak düş kırıklıklarına, başarısızlığa ve sonunda depresyona neden olur.

Uygunsuz Afonksiyonel Şemaların Geçerliğini Sınamak

Otomatik düşüncelerin geçerliğini sınamak gibidir. Terapist hastadan afonksiyonel şemalarını savunmasını ister. Örneğin, hasta gücü yettiğince kendisini geliştirmek istediğini söylediğinde terapist "bu senin için neden önemlidir?" diye sorabilir.

2-Ne Kadar İnanıyorsun? Ne Kadar Düşünüyorsun?

Düşüncedeki inancın ve düşünceye bağlı duyguların derecesini değerlendirmedir. Hasta negatif düşüncelerini (Örnek olarak; üzgün, sinirli, hayal kırıklığına uğramış vb.) belirleyince hangi düşünce ile hangi duygunun birbirine bağlı olduğunu anlar. Sonra 0'dan 100'e kadar ne kadar "üzgün" olduğunu ve negatif düşüncesine ne kadar inandığını dereceler. Örnek: Ben, "Beni sevecek kimseyi bulamayacağım" düşüncesine %85 derecesinde üzülüyorum ve buna %90 inanıyorum.

3-Olumsuz Düşünceleri Sınıflandırma

Hasta düşünceyi, düşünceyle belirtilen düşünme bozukluğuyla sınıflandırır. Yani algılamadaki sistematik hatalarını farkeder. Yani bilgi işlemedeki sistematik hatalar tespit edilir. Bunlar:

-Seçici Algılama

-Abartma
-Küçümseme
-Aşırı Genelleme

-Bireyselleştirme
-Ya Hep Ya Hiç Tarzında Düşünme

-Keyfi Çıkarsama

4-Düşüncemin Doğruluğu Ne İfade Eder? ( Düşey İniş )

Eğer düşünce doğru ise bu ne demek? Terapist sorar, "Eğer düşüncen doğruysa bu sana ne ifade ediyor? Bu niçin bir problem? Ne olur?" Bu sorular her bir sorunun cevabi için sorulur. Örnek: "Eğer partide reddedilirsen, bunun senin için çekici olmadığın anlamına geldiğini söyledin. Eğer çekici olmazsan ne olur? Sorunlu ilişkilerde genellikle eşler ya kendilerini ya da eşlerini suçlarlar. Böyle bir durumda terapist, olaylarla ilgili düşünceleri yeniden anlamlandırmasına yardımcı olup gerçek dışı suçlamaların oluşmasını engelleyebilir.

5-Altta Yatan Düşünceyi Tespit Etme

Terapist hastanın altta yatan kurallarını inceler. Örneğin, hastanın "eğer-o zaman" ve "yapmalıyım" cümlelerini. Örneğin, "Eğer biri beni sevmezse, bu sevilecek biri değilim demektir."

6-Düşüncenin Maliyeti ve Karı - Avantajları ve Dezavantajları Değerlendirmek

Konuya ilişkin avantaj ve dezavantajların değerlendirip belli bir inanç ve davranışı ortaya çıkarmak ve geliştirmek, böyle olaylara tek yönlü bakmayı engellemek yönünde önemli bir diğer tekniktir. Terapist hastadan düşüncenin tüm avantaj ve dezavantajlarını listelemesini ve avantajlar ile dezavantajlar arasını yüz puana bölmesini ister. Bu hastanın düşünceyi değiştirmek için motivasyonuna yönelir.

7-Kanıt Arama – Delillendirme

Her bireyin belli fikirleri ve inançları bulunmaktadır; ancak bunların kaynağının belirlenmesini ve sürmesini sağlayacak ne gibi desteğin olduğunu araştırılması gerekmektedir. Kanıt bulduktan sonra da kanıta bağlı terapist hastanın bu kanıta alternatif yollar bularak yeniden yapılandırmasına yardımcı olmaktadır. Hasta düşüncesini destekleyen delilleri listeler. Deliller ne kadar ağırlıklıdır? Delillerin niteliği nedir?

8-Olayı Perspektife Oturtmak

Hastadan olayı 0'dan 100'e kadarlık yelpazede incelemesi istenir. Eğer olay gerçekleşirse ne olur. Ardından daha kötü ya da iyi ne olabilir. Eğer olay gerçekleşirse hala ne yapılabilir?

9-Çifte Standart

Terapist hastaya "Bu standardı başkaları için de uygular mısınız? Neden, neden değil?" diye sorar. Bireyler bazen yaşadıkları olayla ve bu olayın sonuçları ile ilgili bir takım felaket senaryoları geliştirip bu geliştirdikleri senaryoların doğruluğuna da inanabilmektedir. Dolayısıyla, yaşanılan olayla ilgili "olabilecek en kötü şeyin ne olduğu" danışanla sorgulanır. Bu teknik aynı zamanda danışanın veya çiftin "Ya hep Ya hiç" şeklindeki bilinçsel çarpıtması ile ilgili tutumunu da ortaya çıkarabilecek bir tekniktir.

10-Düşünceler Hakkında Münazara Tekniği

Terapist ve hasta, negatif düşünce aleyhinde söz alacak şekilde rol alırlar. Roller değişebilir. Hastayı utandırmadan, kırmadan, gülünç duruma düşürmeden terapist, hastanın bir fikrini oldukça abartılı hale getirir. Ancak bu tekniğin kullanılmasında bir risk, hastanın, terapistin bu davranışını kendi durumunu umutsuz gördüğü düşüncesi ile yaptığını zannedebilir. Onun için her bir teknikte olduğu gibi bu tekniğin uygulanacağı zamanın iyi belirlenmesi ve danışanla iyi bir terapötik iş birliği içinde olmak gerekmektedir.

11-Hatalı Bölgesel Çıkarımlarda Bulunma

Hasta doğrulanmamış sonuçlara mı varıyor? Örneğin: "Eğer sınavda başarılı olamazsam, ben kendim bir başarısızım."
Yönlendirilmiş keşif: "" olursa ne olur?" , "bunun anlamı nedir?" ,"sonra ne olur?" gibi sorularla danışanın olayı daha iyi değerlendirmesi sağlanır. Bilinmeyen şeyler başlangıçta korku yaratmakta ancak yüzleşip yeni bir anlam kazandırılması sağlanırsa korku kaybolmaktadır. Bu nedenle hastanın işlevsel olmayan düşüncelerinin açığa çıkarılması ve bunlara geçerli anlamlar kazandırılması önemlidir.

12-Alternatif Bir Açıklama Arama - Alternatif Çözümler

Sorunlarla uğraşmak bazen diğer alternatifleri görmeyi engellediği için eşlere başka alternatiflerin varlığını göstermek ve yeni çözümler üretmelerine yardımcı olmak gerekmektedir. Hastadan pek çok alternatif sebebi ve sonucu, özellikle daha az negatif alternatifi incelemesi istenir.

13-Problem Çözücü Yaklaşımlar

Hasta düşüncesine bir problem çözücü olarak yaklaşıyor mu? Problem nedir? Amaç ne olacaktır? Hangi kaynaklar, bilgiler, beceriler ve hareketler ile ilgilidir? Hasta problemi çözmek için ne gibi planlar düşünebilir?

14-Kabul
Hastanın fikse etmek ya da kavga etmekten çok, kabul etmeyi öğreneceği bir gerçek var mıdır? Herkes kendi kendine bir takım hatırlatmalarda bulunur, yönlendirme yapar, talimatlar verir. Hasta da kendi kendine yapacağı iç konuşmalarla terapilerde öğrendiği teknikleri kendi kendine hatırlanabilir, bunların güçlenmesini sağlayabilir. Yani kişi hayatındaki tüm gerçekleri kabullenmeli, hayatını daha kaliteli yaşayabilmek için alternatif stratejiler gerçekleştirebilmelidir.

15-Düşünce Durdurma

Zaman zaman bazı işlevsel olmayan düşünceler akla gelerek bireyde olumsuz duygular yaratmaktadır. Dolayısıyla bu, düşüncelerin akla geldiği anda durdurulması tekniğidir.

BİLİŞSEL VE DAVRANIŞÇI MÜDAHALE TEKNİKLERİ

BİLİŞSEL MÜDAHALE TEKNİKLERİ

1-Olumsuz Düşüncelerin Bulunması: Terapist, danışmanının söylediği her cümleyi anladığını düşünmeyip cümlenin anlamını sorarak açıklık kazanmasını sağlamaktadır. Bu teknik eşlerin birbiri ile olan iletişimlerinin ve dinleme becerilerinin gelişiminde terapistin bir model olmasını sağlar.

2-Kanıt Aramak: Her bireyin belli fikirleri ve inançları bulunmaktadır; ancak bunların kaynağının belirlenmesini ve sürmesini sağlayacak ne gibi desteğin olduğunu araştırılması gerekmektedir. Kanıt bulduktan sonra da kanıta bağlı terapist danışanın bu kanıta alternatif yollar bularak yeniden yapılandırmasına yardımcı olmaktadır.

3-Anlamlandırma: Sorunlu ilişkilerde genellikle eşler ya kendilerini ya da eşlerini suçlarlar. Böyle bir durumda terapist, olaylarla ilgili düşünceleri yeniden anlamlandırmasına yardımcı olup gerçek dışı suçlamaların oluşmasını engelleyebilir.

4-Alternatif Çözümler: Sorunlarla uğraşmak bazen diğer alternatifleri görmeyi engellediği için eşlere başka alternatiflerin varlığını göstermek ve yeni çözümler üretmelerine yardımcı olmak gerekmektedir.

5-Katastrofik Düşünceden Arınmak: Bireyler bazen yaşadıkları olayla ve bu olayın sonuçları ile ilgili bir takım felaket senaryoları geliştirip bu geliştirdikleri senaryoların doğruluğuna da inanabilmektedir. Dolayısıyla, yaşanılan olayla ilgili "olabilecek en kötü şeyin ne olduğu " danışanla sorgulanır. Bu teknik aynı zamanda danışanın veya çiftin "Ya hep Ya hiç" şeklindeki bilinçsel çarpıtması ile ilgili tutumunu da ortaya çıkarabilecek bir tekniktir.

6-Avantajları ve dezavantajları değerlendirmek: Konuya ilişkin avantaj ve dezavantajların değerlendirip belli bir inanç ve davranışı ortaya çıkarmak ve geliştirmek, böyle olaylara tek yönlü bakmayı engellemek yönünde önemli bir diğer tekniktir.

7-Kendini yönlendirme: Herkes kendi kendine bir takım hatırlatmalarda bulunur, yönlendirme yapar, talimatlar verir. Danışan da kendi kendine yapacağı iç konuşmalarla terapilerde öğrendiği teknikleri kendi kendine hatırlanabilir, bunların güçlenmesini sağlayabilir.

8-Yönlendirilmiş keşif: "" olursa ne olur?" , "bunun anlamı nedir?" ,"sonra ne olur?" gibi sorularla danışanın olayı daha iyi değerlendirmesi sağlanır.

9-Paradoks kullanma: Danışmanı utandırmadan, kırmadan, gülünç duruma düşürmeden terapist, danışanın bir fikrini oldukça abartılı hale getirir. Ancak bu tekniğin kullanılmasında bir risk, danışan, terapistin bu davranışını kendi durumunu umutsuz gördüğü düşüncesi ile yaptığını zannedebilir. Onun için her bir teknikte olduğu gibi bu tekniğin uygulanacağı zamanın iyi belirlenmesi ve danışanla iyi bir terapötik iş birliği içinde olmak gerekmektedir.

10-Düşünce durdurma: Zaman zaman bazı işlevsel olmayan düşünceler akla gelerek bireyde olumsuz duygular yaratmaktadır. Dolayısıyla bu, düşüncelerin akla geldiği anda durdurulması tekniğidir.

11-Rahatsız eden düşünceleri yeniden tanımlama: Bilinmeyen şeyler başlangıçta korku yaratmakta ancak yüzleşip yeni bir anlam kazandırılması sağlanırsa korku kaybolmaktadır. Bu nedenle danışanın işlevsel olmayan düşüncelerinin açığa çıkarılması ve bunlara geçerli anlamlar kazandırılması önemlidir.

DAVRANIŞÇI MÜDAHALE TEKNİKLERİ

1-Aktivite planlaması: Danışmanın gün boyunca bütün aktivitelerini izleyerek kaydetmesi istenir.

2-İletişim kurma-Aktif dinlenme: Karşıdakini sorgulamadan, eleştirmeden empati kurarak iletişim kurma ve aktif dinleme. Yine terapist önce seansta daha sonra ev ödevi olarak aktif dinlemeyi vererek eşler arasında bu becerinin gelişmesini sağlar.

3-Maruz bırakma: Kaçma ve kaçınma davranışına neden olan durumla danışmanın veya çiftin aşamalı olarak yüzleştirilmesi.

4-Sosyal beceri ve atılganlık eğilimi: Sosyal beceri kazandırmak için terapist terapi ortamında danışanın sorun yaşadığı konuya bağlı rol yaptırıp daha sonra seans dışında danışmanın kendi başına denemeler yapmasını ister.

5-Kendini değerlendirme: En çok kullanılan davranışçı tekniklerden olan kendini değerlendirme, seans başında değerlendirme sırasında ve daha sonra belirlenen değişimlerin anlaşılmasında kullanılır.Örneğin, danışanın kendisi 0-%100 arasında değerlendirmesi istenir.

6-Ödevleri sıralama: Hedeflenen sonuca ulaşabilmek için küçük adımlar planlanır. Çiftin her adımdaki başarısı değerlendirip bir sonraki adıma geçmesi yönünde motive edilir.

7-Davranış değişimi/ rol yapma: Terapist, danışana hedeflenen davranışı nasıl yapacağını öğrenmek için önce kendisi yapar(model olur) , daha sonra danışanın yapmasını ister (Taklit ettirir.) Seansta yapılan bu canlandırmadan sonra davranışın seans dışında yapılması istenir.

8-Rahatlama eğilimi: Bireyin vücudundaki kasları sırası ile gevşetmesi, bir görüntüyü hayal ederek gevşemesi gibi egzersizler önce seans ortamında yapılır ve daha sonra da ev ödevi olarak verilir.

Dr. Cem Keçe